Yağlar ve Kolesterol Güncel Bilgiler

Aşağıdaki yazı Harvard Üniversitesi Halk Sağlığı okulunun internet sitesindeki yazının çevirisidir:
http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/fats.html

Bu kısmen tıbbi bilgiler verse de asla hekim önerileri yerine geçecek başvuru kaynağı olarak kullanılmamalı; bilgi edinme, sağlık ve hastalıkları anlama klavuzu olarak okunmalıdır.Saygılarımla. Dr.Z



Yağlar ve Kolesterol

Yağlar ve Kolesterol – İyi, Kötü , ve Sağlıklı Beslenme

“Az yağlı, düşük kolesterollü beslenin.” Bu basit öneriyi geçen on yıllar boyunca sıklıkla işittik ....

Ne yazık ki, bu basit öneri artık güncelliğini yitirdi. Çoğu Harvard'da yapılan detaylı araştırmalar diyetin içerdiği (az ya da çok) toplam yağ miktarının herhangi bir hastalıkla ilişkili olmadığını gösterdi. Uzun soluklu ve geniş bir araştırma olan Women's Health Initiative Dietary Modification Trial ın yeni sonuçları 8 yıl boyunca az yağlı beslenmenin kalp hastalıkları, meme kanseri, kalın barsak kanseri gibi hastalıklardan korumadığı ve aynı zamanda pek de kilo verdirmediğini göstermiştir.

Giderek daha açık hale gelen gerçek kötü yağlar, yani satüre (doymuş) ve trans yağlar bazı hastalıkların riskini arttırırken iyi yağların, yani monoansatüre(tekli doymamış) ve poliansatüre(çoklu doymamış) yağların bu riskleri azalttığıdır. Asıl konu tüketilen yağın miktarı değil hangi cins (iyi – kötü) olduğudur.

Peki, besinlerdeki kolesterol? Özellikle diyabet (şeker) hastalığında halen besinlerle alınan kolesterolü sınırlamak halen önemli olsa da, besinlerle alınan kolesterol o kadar da kötü bir rol oynamamaktadır. En önemli konu kan dolaşımındaki kolesterol seviyesidir. Yüksek kan kolesterolü düzeyleri kalp hastalığı riskini önemli ölçüde arttırmaktadır. Fakat ortalama bir insanda kan kolesterolünün %75 i o kişinin karaciğeri tarafından üretilmekte, sadece geri kalan %25 i besinlerden kana karışmaktadır. Kan kolesterol seviyesini en çok etkileyen beslenme içindeki yağ karışımıdır.


Kolesterol ve Kalp Hastalığı Bağlantısı

Kolesterol vücutta karaciğer tarafından üretilir, lipoprotein denen taşıyıcı proteine bağlanarak kanda çözünmesi ve tüm vücuda dağılması sağlanır. Neden? Kolesterol hücre zarının ana yapı taşıdır, bazı hormonlar( cinsiyet hormonları dahil) ve vitamin D kolesterol olmadan yapılamaz.

Hal böyleyken kanda çok fazla kolesterol bulunması sorunlara yol açabilir. 1960 ve 70 li yıllarda, biliminsanları yüksek kan kolesterol düzeyi ile kalp hastalıkları arasındaki ilişkiyi saptadılar. Arter (atardamar) duvarlarının içinde zamanla kolesterol birikintileri oluşuyordu. Bu birikintilere plak adı verildi; bu plaklar arter içinden geçen kan akımını engelleyecek kadar darlıklar oluşuyordu. Atardamarın bu daralma sürecine atherosclerosis (ateroskleroz) adı verilir, sıklıkla kalp kasını besleyen arterlerde (koroner arter) oluşur. Yeterli kan akımı alamayan, böylece gerekli oksijen ve besin maddeleri ulaşamayan kalp kası bölgeleri arttıkça anjina denen göğüs ağrısı ortaya çıkar. Ek olarak, bu plaklar yırtılırsa ortaya çıkan kan pıhtısı( damarı tamamen tıkayarak) kalp krizi, felç ya da ani ölüme yol açar.Bereket versin, kolesterol birikimi yavaşlatılabilir, durdurulabilir, hatta geri döndürülebilir.

Aterosklerotik plakların (damar tıkayıcı plaklar) oluşumu ve kalp-damar hastalıklarının meydana gelmesinde kolesterol taşıyıcı proteinler merkezi rol alırlar. Temelde iki ana tip lipoprotein karşılıklı yönlerde rol oynarlar.

Low-density lipoproteinler ( LDL ) kolesterolü karaciğerden vücudun diğer bölgelerine taşır. Kanda çok fazla LDL kolesterol olduğunda koroner arter ( kalp atardamarı) duvarları içinde birikir. Bundan dolayı LDL kolesterol “kötü” olarak anılır.

High-density Lipoproteinler ( HDL ) vücuttaki kolesterolü eliminasyonu için kan aracılığıyla karaciğere geri taşır. HDL koroner arterlerde kolesterol birikimi olasılığını azaltır, bu nedenle HDL kolesterol “iyi” olarak anılır.

Genel olarak söylersek, yüksek LDL ve düşük HDL düzeyleri daha yüksek ateroskleroz ve kalp hastalığı riski demektir.

20 yaş ve üzeri sağlıklı erişkinlerde en son “National Cholesterol Education Program” (Ulusal Kolesterol Eğitim Programı) rehberleri aşağıdaki optimal düzeyleri önermektedir:

• Total kolesterol 200 mg/dl den az olmalı
• HDL kolesterol düzeyi 40 mg/dl den çok olmalı
• LDL kolesterol düzeyi 100 mg/dl den az olmalı

(!) Bu düzeyler kronik hastalık durumlarında (diyabet hastalığı gibi) değişmektedir. Dr.Z

Besinsel Yağ, Besinsel Kolesterol ve Kan Kolesterol Düzeyleri

Kan kolesterol seviyesinin en önemli belirleyicisi besinlerle alınan total yağ miktarı değil -daha önce açıklandığı gibi alınan yağın ne cins olduğudur. Kimi cins yağlar açıkça kan kolesterol seviyesi için iyi iken diğer cins yağların kötü olduğu bilinmektedir.
Besinlerin İçindeki Kolesterol

Yüksek kan kolesterol düzeyi ile kalp hastalıkları arasındaki ilişki iyi bilinsede, bilimsel çalışmalar besinlerle tüketilen kolesterol ile kan kolesterol seviyesi ve kalp hastalıkları arasında sadece zayıf bir ilişki ortaya koymuştur. Yüksek kan kolesterolü olan bazı kimselerde diyetin içerdiği kolesterol miktarını azaltmak, kan kolesterol düzeyinde ufak ama faydalı bir etki yapar. Diğer bir kesimde ise tüketilen kolesterol miktarını azaltmak kan kolesterol düzeyini oldukça az etkilemektedir.

Harvard araştırmacıları 80.000 kadın hemşire üzerinde yaptıkları bir çalışmada, her 1000 kalori için 200 mg kolesterol alımının (yaklaşık günde bir yumurta) kalp hastalığı riskini arttırmadığını buldular.(5)

Yumurta
...
Sağlıklı bireylerde günde bir tane yumurta tüketiminin kalp hastalığı riskini arttırmadığı gösterilmiştir.(5) Yumurta sarısının yüksek miktarda kolesterol içerdiği ve kan kolesterol seviyesini hafif de olsa yükselttiği bir gerçek olmakla birlikte yumurtanın içerdiği protein, D ve B12 vitamini, riboflavin ve folat gibi diğer besin değerleri kalp hastalığı riskini azaltıyor olabilir.
Böylece, aşırıya kaçmadan yendiğinde yumurta sağlıklı bir diyetin parçasıdır. Ancak, diyabet (şeker) hastaları haftada iki – üç yumurtadan fazla tüketmemelidirler. Bu gibi kimselerin günde bir yumurta yemelerinin kalp hastalığı riskini arttırdığı Nurses' Health Study de gösterilmişdir.

Besinsel Yağlar
Kötü Yağlar
Kimi yağlar kan kolesterol seviyesini arttırdığı için kötü olarak anılmaktadır.

Sature (Doymuş) Yağlar
Sature yağların ana kaynağı hayvansal gıdalardır. Yağlı et dilimleri, kümes hayvanlarının derisi, yumurta sarısı, tereyağı, tam yağlı süt ve süt ürünleri, hurma çekirdek yağı, hurma yağı, hindistancevizi yağı, tatlı ve şekerli yiyecekler, hidrojenize veya kısmen hidrojenize edilmiş yağlarla pişirilen fast food, kızarmış yiyecekler ya da çerezlerde bulunur. Sature yağlar kan kolesterol seviyesini gıda ile alınan kolesterolden daha fazla arttırır çünkü, hem iyi HDL hemde kötü LDL yi attırır.Net etkisi negatiftir, yani sature (doymuş) yağların tüketimi sınırlandırılmalıdır.

Trans Yağlar
Trans yağlar hidrojen varlığında sıvı bitkisel yağların ısıtılması ile ortaya çıkar. Bu işleme hydrogenation (hidrojenize etmek) adı verilir. Bir yağ ne kadar hidrojenize edilirse oda sıcaklığında o kadar katı bir hal alır. Örneğin, kase içinde satılan sürülebilir bir margarin, kağıt ambalajda satılan sert margarine göre daha az hidrojenize edilmiştir.
...
Trans yağlar kan kolesterol seviyesini sature yağlardan daha kötü etkiler çünkü kötü LDL yi yükseltir ve iyi HDL yi düşürürler.Ayrıca immun sistemin aşırı aktivasyonunu tetikleyerek enflamasyonu ateşlerler; böylece kalp hastalığı, felç, diyabet, ve diğer kronik durumları ortaya çıkartırlar.(6) Sature yağların alımı azaltılırken kısmen hidrojenize yağlardan oluşan trans yağlar diyetten tamamen çıkartılmalıdır.Üreticilerin trans yağların listesini ürünün etiketinde sature yağların tam altında yazması zorunludur.

İyi Yağlar
Kimi yağlar kan kolesterol seviyesini düzelttiği için “iyi” olarak anılmaktadır.

Unsature (Doymamış) Yağlar : Monounsature (Tekli Doymamış) ve Poliunsature (Çoklu Doymamış)
Bitkisel kaynaklı yağlar; nebati yağlar, yemiş ve tohumlardan üretilen unsature yağlardır.İki ana kategoriye ayrılır: poliunsature yağlar (ayçiçeği, mısır ve soya yağında yüksek oranda bulunur) ve monoansatüre yağlar (Zeytin ve kanola yağları, kabuklu yemişler ( fındık, fıstık, ceviz), kabuklu yemiş yağları) Bu yağlar üzerine yapılan çalışmalarda karbohidratların yerine yendiğinde iyi yağlar LDL seviyesini azaltırken HDL seviyesini arttırırlar.

Beslenmede Yağlar ve Kalp Hastalığı : “%30” Tavsiyesinin Ötesi
Yıllar boyu, düşük yağ içeren beslenme şeklinin kalp hastalığından koruduğu yönünde çok az kanıt olduğu halde sağlıklı hayat tarzının ana kuralı olarak seslendirilmiştir. American Heart Association ve diğerleri günlük kalorinin %30 u veya daha azının yağlardan sağlanması gerektiği konusunda herkesi uyardılar. Bu az yağlı beslenmenin bir olumsuz yanı kalp için kötü olan yağlarla birlikte kalp sağlığı için iyi yağları da beslenmeden çıkartmasıdır. Diğer bir olumsuz yanı ise az yağlı beslenen pek çok kişinin yeterli kalori alabilmek için yağın yerine makarna, beyaz pirinç, ekmek ve diğer kolayca sindirilen karbohidratlardan pişirilmiş gıdaları tükemesidir.

Geçen yıllar boyunca sadece birkaç rapor az yağlı diyetin kalp hastalıklarından koruduğuna yönelik inanışı sorguladı. Bu tartışmaya kuşkusuz son noktayı 8 Şubat 2006 tarihinde Journal of the American Medical Association (3) da yayınlanan Women's Health Initiative Dietary Modification Trial koydu. Bu sekiz yıl süren ve 49.000 kadını içeren çalışmada az yağlı beslenen ve az yağlı beslenmeyen gruplar arasında kalp krizi, felç ve diğer kalp-damar hastalıkları açısından bir fark bulunmadı.
…
Gıdalardaki yağların farklı tipleri ile kalp hastalığı arasında açık bir ilişki vardır.
…
Nurses' Health Study göstermiştir ki, sadece 30 kalori (7 gram) karbohirat ın yerine 30 kalori (4 gram) trans yağın tüketilmesi kalp hastalığı riskini yaklaşık iki katına çıkartmaktadır.
İyi yağlar için ise, yüksek miktarda monounsature yada poliunsature yağ tüketiminin kalp hastalığı riskini azalttığına dair tutarlı kanıtlar vardır. Nurses' Health Study ‘de 80 kalorilik karbohidratın yerine 80 kalorilik monounsature yada poliunsature yağın tüketilmesi kalp hastalığı riskini %30-40 azaltmıştır.
Balık omega–3 olarak bilinen poliunsature yağın önemli bir kaynağıdır. Omega–3 kalp hastalığı riskini azalttığı için çok dikkat çekmiştir. Balık ve balık yağı tüketiminin “ani ölüm” olarak adlandırılan kalp hastalığının riskini azalttığına dair kuvvetli kanıtlar vardır. Bu yönde yapılan birçok çalışmanın kombine analizinden çıkan sonuç; haftada sadece 6 oz ( yaklaşık 180 gram) som balığı, ringa, uskumru, ançüez, sardalye gibi balıkların tüketilmesinin kalp hastalığından ölüm riskini %36 azaltmaya yeterli olabileceğidir.(10) Kalp hastası olan kimselerde daha fazla tüketim önerilebilir: Bir büyük çalışmada, 3,5 yıllık bir zaman aralığının üzerinde bir süre günde 1 gram omega-3 alımının kalp krizi geçirmiş şahıslarda kalp hastalığından ölümü %25 kadar azaltmıştır.(11) Bu çalışmada katılımcılar omega-3 ü kapsül şeklinde almışlardır; günlük 1 gram omega-3 almak demek haftada iki yada 3 kere yaklaşık 180 gramlık balık yemek anlamına gelmektedir.

Balık yemek kalp sağlığını birkaç yoldan koruyor olabilir. Kırmızı et veya diğer daha zararlı protein kaynağının yerini almaktadır. Daha önemlisi, balıktaki omega–3 yağı kalbi düzensiz ve ölümcül olabilen ritim bozukluklarının gelişimine karşı korumaktadır. American Heart Association halen haftada en az 2 kez balık yenmesini önermektedir.

Cıva ve PCB (Polychlorinated biphenyl) gibi kirleticilerin varlığına dair bazı yeni endişeler olmasına rağmen kanıtlar göstermektedir ki, haftada bir ya da iki kez balık yemenin sağladığı kanıtlanmış faydalar bu kirleticilerin olası zararlarından çok daha fazladır.(10) Bundan dolayı çoğu kimse için en iyi tavsiye cıva ve PCB den kaygı duymadan çeşitli deniz ürünlerini haftada iki kez yemeleridir. Bunun başlıca istisnası gebe kalmayı düşünen ya da gebe kadınlar ile emziren anneler ve küçük çocuklardır: Bu gruplardakiler balığı gıdalarından eksik etmemelidirler çünkü omega–3 yağı çocuklarda normal beyin gelişimi için ve annelerin sağlığı için önemlidir. Ancak, bu gruptaki kimseler daha yüksek cıva içeren kimi balık türlerini (köpek balığı, kılıçbalığı, kral uskumru, tilefis, kefal) yememelidirler. Tuna balığını haftada 180 gramdan fazla yememelidirler…

Eğer fazla miktarda balık yeniyorsa ( haftada 5 ya da daha fazla) değişik türde balıklar yenmeli ve köpek balığı, kılıçbalığı, kral uskumru, tilefis, kefal gibi balıklardan kaçınılmalıdır. Balık üzerine son bir tavsiye: PCB ve dioksin gibi kirleticilerin balıktaki düzeyi son derece düşüktür ve et, süt ve yumurtadakine benzer düzeydedir ve balık türleri arasında farklı değildir. Fakat fazla miktarda (günde bir porsiyondan fazla) göllerden tutulmuş tatlı su balığı yeniyorsa yerel otoritelere danışmak akıllıca olur.

Gıdalardaki Yağlar ve Kanser
Yağ tüketimiyle ilişkilendirilecek tek durum kalp hastalığı değildir. Araştırmacılar gıdalardaki yağlar ile belli kanserler arasındaki ilişkilerden kuşkulanmışlardı. Bir kaz daha burada, tüketilen yağ miktarının değil de yağın tipinin en önemli olduğu görülüyor.

Göğüs Kanseri
1980 lerin başında pek çok beslenme uzmanı meme kanserinin en büyük sorumlusunun yağlar olduğuna inanıyordu.(13,14) ....Fakat ilerleyen yıllarda daha kapsamlı araştırmalar yapıldıkça yağ tüketimi ile meme kanseri arasındaki ilişki solmuştur.(15) Az yağlı beslenmenin meme kanseri gelişimindeki etkilerini görmek için özel olarak dizayn edilmiş olan Women's Health Initiative Dietary Modification Trial, az yağlı beslenmenin kadınlarda meme kanserinde fark yaratmadığını gösterdi.

Harvard araştırmacılarının da dahil olduğu diğer çalışmalar farklı cins yağlar ile meme kanseri arasında ilişki bulamadı. Bununla beraber bazı Avrupa araştırmalarında yüksek miktarda monounsature yağların ( özellikle zeytin yağı) tüketiminin meme kanseri riskini azalttığına dair raporlar açıklandı.(16,17)


Barsak Kanseri
Meme kanserinde olduğu gibi, başlangıçta yapılan uluslar arası mukayeseler total yağ tüketimi ile barsak kanseri arasında ilişki olduğunu düşündürdü. Fakat daha sonraki çalışmalar bu ilk bulguların aksine bu ilişkinin olsa olsa zayıf bir ilişki olduğunu ortaya çıkardı. Women's Health Initiative Dietary Modification Trial da meme kanserinde olduğu gibi az yağlı beslenen kadınlarda barsak kanseri gelişimi normal beslenenlerdeki ile aynıydı.(1) Yağ tüketimi ile barsak kanseri arasında ilişki olmasa da kırmızı etin çok tüketilmesi barsak kanseri riskini arttırmaktadır.

Prostat Kanseri
Gıdalarla tüketilen yağ ile prostat kanseri arasındaki ilişki tam açık olmasa da, yüksek miktarda hayvansal yağ ve sature yağ tüketiminin prostat kanserine yol açtığına dair bazı kanıtlar vardır. Bununla beraber, bazı çalışmalar ilişki olmadığını gösterse de, diğerleri unsature yağları işaret etmektedir. Açıkça bu konuda çok daha fazla araştırma gereklidir.
…
Yağ ve Obezite
Yaygın inanışa göre ne kadar çok yağlı beslenilirse o kadar çok kilo alınır. Bu inanış geçen on yıl boyunca insanlara verilen; karbohidrat alımını arttırarak yağ tüketimini azaltmaya odaklanan pek çok beslenme önerisiyle desteklenmiştir. Fakat bu tamamen doğru değildir ve yanıltıcı olmuştur. Örneğin Amerikalılar geçen on yılda yağdan aldıkları kalori miktarını azalttıkları halde Obezite oranları gitgide artmıştır.

Kısa dönemde az yağlı beslenmek kilo vermeyi sağlar. Fakat aynı şekilde çok yağlı, az karbohidratlı beslenme de kilo verdirir. Aslında daha az kalori almanızı sağlayan hemen her diyet kısa dönemde işe yarar. Diğer bir deyişle, az yağlı diyetlerin genelde tüketilen miktarlarda yenen yağ düzeylerine açık bir üstünlüğü gözükmemektedir. Women's Health Initiative Dietary Modification Trial da bu gösterildi. Bu çalışmada az yağlı beslenen kadınlarda genel beslenme tarzında yağ tüketen kadınlara göre herhangi kilo kaybı, ya da alımı olmadı.(2)

Daha çok araştırma gerektirmesine rağmen, kilo vermek ya da sağlıklı bir kiloyu idame etmek için verilecek sağgörülü öneri şudur: Gün içinde yaktığınız kalori ile ilişkili miktarda besini tüketmeye dikkat edilmelidir. Düzenli egzersiz özellikle önemlidir.

Yağ Tüketiminde Dikkat Edilecekler
Değişik türde yağların sağlık ve hastalıklar üzerine farklı etkileri olmasına rağmen, ana mesaj basittir: Kötü yağları çöpe atın, yerine iyi yağlar tüketin. Beslenmenizde sature yağları mümkün olduğunca sınırlayın ve kısmen hidrojenize yağlardan tarns yağları tamamen çıkartın( trans yağların diyette tüketilebilecek güvenli bir düzeyi yoktur).(19) Sature ve trans yağların yerine poliunsature ve monounsature yağlar tüketilmelidir.

1 Ocak 2006 itibariyle trans yağları ürün etiketlerinde belirtilmesi zorunludur.Giderek daha fazla “trans yağ içermeyen” ürün piyasaya çıkmaktadır. FDA ya göre “sıfır” trans yağlı olduğunu iddia eden ürünlerde halen yarım grama kadar trans yağ olabileceği akılda tutulmalıdır.(Kanada’da 0,2 gramın altı “sıfır” kabul edilmektedir.) Özellikle sıklıkla tükettiğiniz ürünlerin içeriğindekiler listesinde “hidrojenize nebati(bitkisel) yağ”, “kısmen hidrojenize nebati yağ” ve “katılaştırılmış nebati yağ” ibarelerini arayın ve bu tür ürünleri sürekli tüketmeyin.

Trans yağ Tüketimini Azaltma Tavsiyeleri:
• Sıvı bitkisel yağları ya da trans yağ içermeyen kâsede satılan yumuşak margarinleri tercih edin.
• Ticari olarak satılan pişirilmiş hamur işi atıştırma gıdalar, işlenmiş gıdalar ve fast food dahil tüketimini azaltın. Aksi etiketinde belirtilmedikçe bu gıdalar “trans yağ içermektedir” olarak kabul edilir
• Eğer kısmen hidrojenize nebati yağ içeren besinlerden kaçınılamıyorsa içeriğinde en az olanı tercih edin.
• Lokantalarda trans yağlardan kaçınmanın yolu derin yağda pişirilmiş gıdalardan kaçınmaktır. Pek çok lokanta kızartıcılarında hala kısmen hidrojenize nebati yağları kullanmaya devam etmektedirler. Bunu önlemek için lokanta yöneticisi ile görüşebilirsiniz.



References
1. Beresford SA, Johnson KC, Ritenbaugh C, et al. Low-fat dietary pattern and risk of colorectal cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295:643-54.
2. Howard BV, Manson JE, Stefanick ML, et al. Low-fat dietary pattern and weight change over 7 years: the Women's Health Initiative Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295:39-49.
3. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295:655-66.
4. Prentice RL, Caan B, Chlebowski RT, et al. Low-fat dietary pattern and risk of invasive breast cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295:629-42.
5. Hu FB, Stampfer MJ, Rimm EB, et al. A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA 1999; 281:1387-94.
6. Mozaffarian D, Pischon T, Hankinson SE, et al. Dietary intake of trans fatty acids and systemic inflammation in women. American Journal of Clinical Nutrition 2004; 79:606-12.
7. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2003; 77:1146-55
8. Hu FB, Manson JE, Willett WC. Types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a critical review. J Am Coll Nutr 2001; 20:5-19.
9. Willett WC, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Intake of trans fatty acids and risk of coronary heart disease among women. Lancet 1993; 341:581-5.
10. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA 2006; 296:1885-1899.
11. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico. Lancet 1999; 354:447-55.
12. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation 2002; 106:2747-57.
13. Willett WC, MacMahon B. Diet and cancer--an overview. N Engl J Med 1984; 310:633-8.
14. Willett WC, MacMahon B. Diet and cancer--an overview (second of two parts). N Engl J Med 1984; 310:697-703.
15. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Adami HO, et al. Types of dietary fat and breast cancer: a pooled analysis of cohort studies. Int J Cancer 2001; 92:767-74.
16. Sieri S, Krogh V, Pala V, et al. Dietary patterns and risk of breast cancer in the ORDET cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:567-72.
17. Kushi L, Giovannucci E. Dietary fat and cancer. Am J Med 2002; 113 Suppl 9B:63S-70S.
18. Giovannucci E, Goldin B. The role of fat, fatty acids, and total energy intake in the etiology of human colon cancer. Am J Clin Nutr 1997; 66:1564S-1571S.
19. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC: National Academies Press, 2002.