Yaklaşık 2400 önce Hipokrat "...genel olarak konuşacak olursak, beden ılımlı miktarlarda kullanılıp ve alışık olduğu biçimde çalıştırılırca, sağlığa kavuşur, iyi gelişir ve daha yavaş yaşlanır; ancak beden kullanılıp, atıl bırakılırsa hastalanır, büyümesi sorunlu olur ve daha hızk yaşlanır..." demiştir (1). Bu düşünce günümüzde de değişmemiştir ve bu bilgeliğin sırrına günümüzde erişilmeye çalışılmaktadır. Sanayileşmiş ülkelerde insan ömrünün süresi uzamıştır. Sadece geçen yüzyılda insanın doğuştan itibaren özellikle yaşam beklentisi 25 yıldan daha fazla uzamıştır. Artık, azalan doğum oranları nedeniyle de 80 yaş üstündeki nüfus, nüfus piramidinde gözle görülür bir artış sergilemiştir (2). Ülkemizde 1955-1960 yılları arasındaki beklenen yaşam süreleri 44.61 yıl iken, 1998 yılında 69.00 yıla çıkmıştır (3). Özellikle, sağlık hizmetlerindeki gelişmeler insan ömrünü uzatmışlardır. Ancak insanların ömürleri uzadıkça, bilinen ya da bilinmeyen toksik ajanlara maruziyetleri artmaktadır. Böylece yaşlılıkla beraber başka sağlık sorunları ortaya çıkmaktadır (2). İnsanların çevre ve sağlık koşulları düzeltilse de kişinin, yaşam süresine ilişkin genetik potansiyelini aşması mümkün değildir. Ancak uygun diyet ve hijyen, yaşam koşulları ve çevre koşulları kişilerin enerji kapasitelerinin erkenden tükenmesini ve biyoenerjetik zayıflamanın oluşmasını engelleyecektir. Böylece kişide var olan herediter gen defektlerinin (Parkinson hastalığı, tip 2 diyabet, mitokondrial miyopatiler gibi) erkenden devreye girmesini de önlemenin mümkün olduğu ileri sürülmektedir (4). Yaşlanma farklı biçimlerde açıklanmaktadır. Holloszy ve ark. (5) yaşlanmayı birincil ve ikincil yaşlanma biçiminde sınıflamaktadır. Birincil yaşlanma, içsel (intrensek) nedenlere bağlı yapı ve işlevlerde ilerleyen bozulma olarak ifade edilmektedir (Örn. proteinlerin çaprazlanma (cross-linking) yapması, postmitotik hücrelerde kayıp ve somatik mutasyonlar gibi "normal yaşlanma" süreci). İkincil yaşlanma ise hastalık, yaralanma, çevre ve yaşam biçimde bağlı yapısal ve işlevsel hasarların birikimi olarak tanımlanmaktadır. Nedeni ne olursa olsun, bu süreçteki ilerleyici yapısal ve işlevsel kayıplar, stresle başa çıkma mekanizmalarının zayıflamasına, kronik hastalık riskini artmasına ve ölüm olasılığının artışına neden olmaktadır (6). İnsanın yaşam süresine ilişkin potansiyel genetik olarak belirlenmiş olsa da, çocuk çağında ve genç erişkinlik çağında hayati organların (beyin, kas, kemik, damarlar gibi) uygun biçimde büyüyüp, gelişmeleri; ilerideki yaşamda destekleyici reservler yaratacaktır. Böylece çocuklukta uygun yağ asidi tüketimi ya da bilişsel maruziyetler, kalsiyum alımı ve bedensel etkinliğin; ileri yaşlarda katkısı olacaktır. İleri yaşlarda ise hasarların azaltılması (infeksiyonlar ve toksinler), hasarların önlenmesi (antioksidant kullanımı) ya da kullanmamaya bağlı kayıpları azaltmak (bedensel ve zihinsel etkinliği sürdürmek) yararlı olacaktır (7). Diğer koruyucu önlemler yanı sıra birçok ülke ve Dünya Sağlık Örgütü, bedensel etkinliğin yaşam niteliğini artırmada, birincil korumada yararlan nedeniyle sağlık hedefleri arasına sokmuşlardır (8). Yaşlılarda bedensel etkinlik ve yüklenmelere ilişkin Amerikan Spor Hekimliği Koleji'nin (ACSM) önerileri bulunmaktadır (9). Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler Ergenlik çağından itibaren başlayan yaşlanma, ömür boyu süren bir süreçtir. Yaşlanma ile birlikte organ sistemlerinde meydana gelen değişiklikler, genellikle normal koşullar altında beden işlevleri üzerine etkili olmayıp, daha çok sistemlerin yedek kapasiteleri azaltmaktadır. Yaşlanma sürecinden birçok organ sistemi etkilenmektedir. Örneğin, boşaltım sisteminde böbrek kütlesinde kayıp, glomerüler kayıp, kreatin klirensinde düşme, etkin böbrek plazma akımında azalma, böbreklerin idrar konsantrasyonu yeteneklerinde azalma, plazma renin ve aldosteron düzeylerinde azalma, tübüllerin salgılama ve geri emilim kapasitesinde azalma, mesane kapasitesinde azalma; gastrointestinal sisteminde özefagus hareket bozuklukları, mide mukozasında atrofi, mide boşlamasında gecikme, intrensek faktöre salgısında azalma, kolon duvarı kaslarında kalınlaşma, karaciğerde küçülme, karaciğer kolesterol sentezinde artma ve safra asidi sentezinde azalma, pankreastan amilaz ve tripsin salgısında azalma; hipotalamo pituiter endokrin ekseninde değişiklikler; solunum sisteminde rezidüel hacimde artış ile alveollerin yüzey alanındaki ve kanın oksijenlenmesinde azalma, ventilasyon perfüzyon eşitliğinde azalma, elastin ve kolajenlerde çapraz bağların oluşmasıyla akciğer elastisitesinde azalma, ekspiryumda alt solunum yollarında daha erken kapanma ve kapanma hacminde artma, küçük solunum yolları çaplarında azalma, göğüs kafesi kompliyansında azalma, akciğer silyer hareket ve bağışıklığında azalma; ve deride epidermis hücrelerinin mitotik bölünmesinde giderek azalma nedeniyle epidermiste incelme, melanosit sayısında azalma, kıl foliküllerinde pigmentasyon azalması, dermişte bulunan kolajen liflerinin kalınlaşmasına bağlı deride kırışıklıklarında artma olur (7,10), Diğer önemli değişiklik ise beyin, merkezi sinir sistemi ve periferik sinirlerdeki değişikliklerdir. 20-96 yaşlar arasında beyin ağırlığı %7-ll oranında azalır. Beyinde 10-12 milyar nöron olduğu tahmin edilmektedir ve her gün bu miktardan yaklaşık 100 000 nöron eksilmektedir (10). Sporun etkili olabileceği yaşlılığa bağlı değişiklikler ise kalp damar sistemi, kas ve kemikler ve psikolojik duruma ilişkin değişikliklerdir (9). Kalp damar sisteminde yaşlanmayla beraber kardiyak miyositlerin boyutları büyür ve buna bağlı olarak sol ventrikül duvarı ile interventriküler septumda kalınlaşma olur. Büyük damarların GERİATRİ 2003, CİLT: 6, SAYI: 4, SAYFA: 143 YAŞLILARDA SPORUN FİZYOLOJİK FONKSİYON KAYBINA ETKİSİ (aorta, pulmoner arter ve karotid arter) kompliyansı azalır, damar kalınlığında artış olur, küçük damarlarda da benzer değişiklikler olur. Arterlerin sertleşmesine bağlı olarak sistolik basınç ve nabız basıncında artış olur. Diyastolik basınçta değişiklik olmaz (periferik vasküler direnç artışına bağlı olarak). Sol ventrikül yükünün artmasına bağlı sol ventrikül duvarında kalınlaşma olur. Sinoartriyal düğüm etrafında yağ birikmesine bağlı pacemaker hücre sayısı azalır. Kalbin iskelet sisteminde kalsifikasyon olur ve ileti bozuklukları gelişir. Yaşlılardaki kalp damar değişiklikleri özellikle yüklenme altında belirgindir (7,10). Makimum yüklenmelerde, doruk oksijen tüketimi (VO2- maks) 25 yaşından itibaren her 10 yılda %5-15 azalmaktadır. Bu azalmaya kalp debisinin azalması ve doruk arteriyovenöz O2 farkının artması neden olmaktadır (11). Doruk kalp atım sayısı her on yılda 6-10 atım/dk. azalır ve yaşa bağlı kalp debisinin azalmasından sorumludur (9). Atım hacmindeki artışı sağlayabilmek için için ise Frank-Starling mekanizmalarından fazlasıyla yararlanılmaktadır (11). Yaşlılarda erken diyastolik dolma olasılıkla kalbin kompliyans düşüklüğüne bağlı düşüktür (12). Bu nedenle kalp debisi yaşlılarda ağırlıklı olarak geç atriyal diyastolik dolum ile sağlanmaktadır (11). Doruk yüklenmeler sırasında sistol sonu hacim de yaşlılarda daha fazla kullanılmaktadır (13). Doruk yüklenmelerde yaşlıların sol ventriküler kontraktilitesi de azalmıştır. Ayrıca sistolik kan basıncı ve periferik vasküler direnç de artar. Doruk yüklenmelerde, yaşlı kadınlar daha düşük sistolik kan basıncı, kalp, diyastol sonu ve atım hacmi değerlerine ve daha yüksek damar direncine sahiptirler (11). Submaksimal yüklenmelerde, yaşlı ve genç arası kalp damar yanıtlar arasında fark silik ya da yoktur (9). Kalp atım sayıları göreceli olarak aynı çalışma hızında (aynı maksVO2 yüzdesinde) yaşlılarda daha düşüktür, ancak mutlak çalışma hızında (eşdeğer yürüme hızı, kuvvet miktarı vb.) kalp hızları eşit miktarda artmaktadır (l l ,12). Buna bağlı olarak yaşlılarda kalp debisi göreceli olarak aynı yüklenme miktarında daha düşük ve aynı mutlak yüklenme miktarında biraz düşük ya da eşittir, ancak arteriyovenöz fark daha fazladır (13). Atım hacmi göreceli ve mutlak olarak eşit yüklenmelerde yaşlılarda daha düşük, kan basınçları daha yüksek ve periferik damar direnci daha yüksek bulunmuştur (11). Kas kütlesinin kaybı (sarkopeni) yaşla birlikte gerçekleşen bir süreçtir. Yaşla birlikte kas kütlesi azalırken, kas içi yağ dokusu artmaktadır. Bu değişiklikler özellikle kadınlarda daha fazla olmaktadır (9). Kas liflerinde de sayıca azalma olmaktadır. Özellikle tip 2 kas liflerinin özgül atrofisi söz konusudur(14). 70 yaşından sonra kas kaybının daha dramatik bir biçimde gerçekleştiği düşünülmektedir. Kas kütlesinin azalmasına bağlı yaşla birlikte kuvvet kaybı olmaktadır (9). Kas kütlesi bedende enerji tüketimini de belirlemektedir. Enerji tüketimi 30-80 yaşları arasında %15 oranında azalmaktadır. Bu da bazal metabolizmanın yavaşlamasına neden olmaktadır. Bazal metabolizma hızının yavaşlamasıyla beden ağırlığı ve özellikle beden yağının artışı söz konusu olmaktadır (15). Kemikler yaşlanmayla beraber osteoporoza uğrar ve yaşlılarda kemik kırılmalarının birincil nedenleri arasında bulunmaktadır. Özellikle 30 yaşından sonra kemik kütlesinde azalmalar olmakta ve kadınlarda menapozdan sonra ivmelenmektedir (16). Osteoporoz kemiklerin yeterince kullanılmamasına bağlı geliştiği gibi, endojen ve eksojen nedenlere bağlı da olmaktadır (5,6). Yaşlanmayla beraber yapısal değişiklikler yanı sıra işlevsel değişiklikler de olmaktadır. Örneğin, postural stabilitede de ve esneklikte de kayıplar olmaktadır. Postural stabilite ayakta dururken ya da hareket halindeyken dengeyi koruma ve düşmeme biçiminde tanımlanabilir (9). Bu yeti motor, duyusal ve daha yüksek (bazal gangliyon, serebellum, algısal sistem gibi) sistemlerin etkisi altındadır. Vestibüler, görsel ve somatosensöryal sistemlerde yaşlanmayla beraber değişiklikler olmaktadır ve postür denetim merkezine uygun bilgi aktarımı engellenmektedir (9). Esneklik bir ya da birden fazla eklemin hareket açıklığını ifade eder ve ilgili anatomik bölgenin işlevini belirler. Yaşlanmayla birlikte kolajen yapısında değişiklikler olmakta (kolajen liflerlin kristalinitesinin artması) ve kolajen liflerinin çapı da artmaktadır. Böylece bağ ve kirişlerin esneklikleri azalmaktadır. İnsanların esnekliklerinde azalma 20'li yaşların ortalarından itibaren başlar ve ömür boyu. sürer. Yetmiş yaşına varılınca esnekliğin %25-30'u kaybolmuş olur (17). Yaşlanmayla beraber ruhsal işlevlerde de değişiklikler olur. Bu alana ilişkin birçok araştırma yapılmasına rağmen, temelde spordan yarar gören üç temel ruhsal işlev üzerinde durulacaktır: bilişsel işlevler, depresyon ve denetim ya da kendi kendine yetme (self-efficacy) algısı. Bilişsel işlevlerin kaybının yaşlanmayla beraber arttığı ve geri dönüşümsüz olduğu hatta bireyler arasında genetik bir yatkınlığın olduğu da bildirilmektedir (4). Depresyon yaşlılarda yaygın olan bir duygudurum bozukluğudur ve yaşlılar arasındaki intihar oranın yüksekliği de dikkat çekicidir (9,18). Bedensel, duyusal ve bilişsel kayıpla beraber yaşlılarda denetim algısında azalma olmaktadır. Denetim algısının azalması ise yaşlılarda kendine güven ve kendini yeterli hissetme duygularının azalmasını beraberinde getirmektedir (9). Yaşlanmaya Bağlı Değişikliklere Sporun Yararları Kalp damar sistemine dayanıklılık çalışmalarının olumlu etkileri bilinmektedir. Uzamış dayanıklılık antrenmanlarıyla yaşlılarda gençler kadar, %10-30 oranında maksVO2 artışlarının sağlandığı bildirilmektedir. Ancak dayanıklılık çalışmalarının yararlı olması için yüklenme şiddetinin hafif düzeyden fazla olması gerekmektedir (9). Yaşlılarda antrenmana bağlı maksVO2'deki artış GERİATRİ 2003, CİLT: 6, SAYI: 4, SAYFA: 144 THE EFFECT OF SPORTS TO THE PHYSIOLOGICAL FUNCTION IN THE ELDERLY doruk arteriyovenöz O2 farkının genişlemesine bağlanırken, özellikle erkeklerde merkezi kalp damar uyumunun da gerçekleştiği düşünülmektedir. Antrene yaşlılar Frank-Starling mekanizması aracılığıyla diyastol sonu hacmini artırarak doruk atım hacmini, doruk kalp debisini ve maksVO2'yi artırırken, gençlerde bunlara ek olarak genişlemiş plazma ve total kan hacmi yardımcı olmaktadır. Yaşlılarda antrenmana bağlı dinlenme ve yüklenmenin diyastolik dolumda da artışa neden olabileceği bildirilmektedir (19). Bazı çalışmalarda antrenmana bağlı inotropik etki artışının da doruk atım hacmini arttırdığı gösterilmiştir (14). Ayrıca dayanıklılık sporcularında damar sertliğinin de az olduğu bildirilmektedir. Böylece "afterload"un azalmasına bağlı doruk atım hacminin artması söz konusu olur. Kadınların erkekler kadar spora bağlı uyum geliştiremediklerine ve verim artışının ancak geliştirebildikleri arteriyovenöz farka bağlı olduğu ileri sürülse de, uzamış ve yoğun antrenmanlarla erkeklere benzer merkezi uyumun gerçekleşebileceğine ilişkin kanıtlar bulunmuştur (9). Mevcut antrenman uyumunu korumak için yüksek yoğunluktaki antrenmanların sürdürülmesinin gerekli olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır (19). Ancak bir çalışmada 70 yaşından sonra maksVO2 azalmasında spor yapan ile yapmayan bireyler arasında fark bulunamamıştır (9). Ağırlıklı olarak kas kaybına bağlı kuvvet kaybı olmaktadır. Kuvvet kaybı yaşlı insanların günlük yaşam etkinliklerini önemli ölçüde etkilemektedir. Örneğin, tercih edilen yürüme hızı ile kas kuvveti arasında ilişki bulunmuştur. Dolaysıyla bacak kas kuvvetinin, yaşlıların günlük yaşam etkinliğine ve işlevsel kapasitelerine ilişkin yararlı bir belirteç olabileceğine inanılmaktadır. Kas kütlesinin kaybı bazal metabolizmayı yavaşlattığı gibi, kemik yoğunluğunda, insulin duyarlılığında ve aerobik kapasitede de azalmalara neden olmaktadır (20). Bu nedenle yaşlıların bağımsızlığını artırmak ve yaşlılığa bağlı kronik hastalıkları azaltmak için kas kütlesinin ve kuvvetinin artırılması önerilmektedir (21). Kuvvet antrenmanında zaman içerisinde, ilerleyici bir biçimde l doruk tekrarının (1-RM) %60-100 yapılmak koşuluyla uyum gelişmesi beklenmektedir (9). Kuvvet çalışmaları kas hücrelerinin boyutunun büyümesine ve dolaysıyla kas içindeki proteinin artmasına neden olmaktadır (9). Yaşlılara gençlere benzer yoğunlukta kuvvet çalışmaları yaptırıldığı taktirde aynı ya da daha yüksek düzeyde kuvvet artımı olduğu gösterilmiştir. Üç dört ay gibi kısa bir sürede 2-3 misli kuvvet artımı elde etmek mümkündür. Şiddetli kuvvet antrenmanları yaşlılarda anabolizan etkilere neden olabilir. Bu nedenle kuvvet çalışmalarında bulunan yaşlıların yeterince protein almasına dikkat edilmelidir (9). Kaldı ki birçok yaşlının önerilen l .0-1.25 gr/kg/gün miktarının altında protein aldıkları tespit edilmiştir. Yetersiz protein alımı da hareketsizlik yanı sıra diğer bir sarkopeni nedenidir (22). Kuvvet çalışmaları aşırı kilosu olan kişilerde, bazal metabolizmalarını artırarak, zayıflamalarında yardımcı olabilir. Diğer olumlu etkisi ise insulin etkinliğini artırıyor olmasıdır (21). Düzenli yapılan kuvvet çalışmaları yaşa bağımlı kemik doku kaybını azaltıp, kemik mineral yoğunluğu ve total beden mineral içeriğini korur ya da artırır. Kemik yapısına doğrudan etkisinin yanı sıra kuvvet, denge ve bedensel etkinlik düzeyini artırıp, osteoporoza bağlı kırıkları engeller (23). Kuvvet çalışmaları ile postural stabilitenin korunmasının düşmeyi engelleyebileceğini düşünülmektedir. Ancak düşmeler birçok nedene (örn. İlaç, görme, bazı postüral hipotansiyon, bilişsel düzeye azalma vb.) bağlı olduğu için, tek başına postüral stabiliteye müdahale edip düşmeler engellenemeyebilir. Ancak bazı çalışmalar sporsal alıştırma programlarına katılan kişilerde düşmenin azaldığını bildirmişlerdir (24). Dengeye ilişkin testlerin yürüme, dans, kuvvet çalışmaları, Tai Chi ve esnetme çalışması sonrası iyileştiği bildirilmiştir (9). Yaşla birlikte yumuşak dokunun esnekliği azalmaktadır. Esnekliğin artırılması ile kas ve bağ dokusunun doku özellikleri iyileştirilebilir, eklem ağrısı azaltılabilir ve kasların çalışma özellikleri değiştirilebilir (9). Esneklik araştırmalarında ile bazı metodolojik sıkıntılar bulunsa da, bazı çalışmalarda düzenli alıştırmalarla beraber yaşlı katılımcıların eklem esnekliklerinin artığı bildirilmiştir. Belirli esnek olmayan bölgelerin esnekliğin artmasının günlük yaşam etkinliklerini olumlu anlamda etkilediği ileri sürülmüştür (25). Bedensel etkinliğinin bilişsel işlev üzerine etkilerine dair birçok çalışma yapılmıştır (9). Longitudinal çalışmaların çoğunda nöropsikolojik işlevlerde orta düzeyde gelişme bildirilmiştir (26). Aynı kronolojik yaşlarda bulunan yaşlılardan dinç olanların bilişsel bilgiyi, dinç olmayanlara göre daha kolay işleyebildiklerine dair kanıtlar bulunmaktadır. Bedensel dinçliğe ilişkin etkiler daha çok hızlı ve eforlu bilişsel süreçlerde belirgindir. Kişilerin hızlarım kendi ayarladığı ve otomatik süreçlerde daha az belirgindir. Dinç insanların bazı bilişsel işlevleri dinç olmayanlara göre daha iyi yerine getirebilmelerinin, beyin dolaşımının artmış olmasına, nöron rejenerasyonuna ve/ya da nörotransmiter sentezi ve yıkımına bağlı olduğu düşünülmektedir (26). Bedensel etkinliğin depresyona etkilerine ilişkin çalışmalarda da yöntemsel sıkıntılar dile getirilmektedir (9). Ancak 65 yaş üstü insanlarda yapılan ve 10 yıl süren bir longitudinal çalışmada günlük yürüme ile depresyon yakınmaları arasında ters orantılı bir ilişki tespit edilmiştir. Sedanter yaşam tarzından düşük düzeyde hareketli bir yaşam tarzına geçildiğinde bile depresif yakınmalarda azalma tespit edilebileceği iddia edilmiştir (20). Bundan öte, tek bir yüklenme seansıyla bile sporun antidepresan etkisinin ortaya çıktığını bildiren bir metanaliz çalışması bulunmaktadır, ancak bu çalışma 55 yaş ve daha gençleri kapsadığı için, daha yaşlıları geçerli olmayabilir (27). Denetim algısı hem bedensel etkinlik için gereklidir, hem de GERİATRİ 2003, CİLT: 6, SAYI: 4, SAYFA: 145 YAŞLILARDA SPORUN FİZYOLOJİK FONKSİYON KAYBINA ETKİSİ bedensel etkinliğin bir ürünü olarak ortaya çıkmaktadır. Denetim algısı etkinlik beklentisi olarak da ifade edilmektedir. Etkinlik beklentisi Bandura'nın sosyal bilişsel kuramının temel bileşenidir. Etkinlik beklentisi yaşlılarda bedensel etkinliği etkilediği gibi, bedensel etkinlikten de etkilenir (28). Örn., etkinlik artırıcı tedavi ile spora katılımın sağlandığı bir randomize kontrollü çalışmada, tedavi alanlarda etkinlik artışında %12'lik artış gözlenmiştir (9). Etkinlik beklentisi bedensel-etkinliğe katılım ilişkisi özellikle hastalıklı popülasyonlarda daha güçlüdür ve doğrudan spora bağlı gelişen fizyolojik parametreleri etkilemektedir. Hatta kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda yaşamda kalmaya ilişkin bir prediktör olmaktadır (9). Etkinlik beklentisi, düşmelerin ve işlevsel kaybın azalmasını öngörmektedir. SONUÇ Düzenli sporsal alıştırmalarda bulunmak, yaşlılığa bağlı fizyolojik işlev kaybını azaltmaya ya da önlemeye yaramaktadır. Yaşlıların dayanıklılık ve kuvvet çalışmalarına uyum sağlayabileceklerine ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. Dayanıklılık antrenmanı kalp damar sistemi işlevlerinin belirli boyutlarını geliştirebilmektedir. Kuvvet çalışmaları yaşa bağlı kas ve kuvvet kayıplarını engellemektedir. Bu etkinliklerin tamamı yaşlı bireylerin işlevsel kapasitelerini geliştirmektedir ve yaşam kalitesini artırmaktadır (29).
