Prof.Dr. Mehmet CİHANOĞLU Şişmanlık, kronik (kilo alma/verme periyotları ile seyreden ve birçok sebebe bağlı olarak ortaya çıkan) bir hastalık olarak tanımlanır. Şişmanlık, vücuttaki yağ dokusu miktarının normalden fazla olmasıyla karakterize edilen kronik metabolizma bozukluğu olarak da tarif edilmektedir. Şişmanlık, Dünya Sağlık Teşkilatı'nın 2000 yılı raporunda, gelişmiş ülkelerin karşı karşıya bulunduğu en ciddi sağlık problemlerinden biri olarak zikredilmektedir. Şişmanlık, vücut sistemlerinin işleyişine olumsuz tesir eder. Sonuçta anormal değişiklikler ve komplikasyonlarla hayatı zorlaştırır, maluliyet ve ölümlere sebep olur. Sanayileşmiş ülkelerde şişmanlık giderek artmaktadır. 2025 yılında şişman şeker hastalarının sayısının, % 42'lik bir artışla 100 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 300.000 kişi şişmanlıktan ve onun yol açtığı hastalıklardan ölmektedir. Bu ülkede toplam sağlık harcamalarının % 6'sı şişmanlık tedavisine ayrılmaktadır. Şişmanlığı ve yol açtığı riskleri önlemek için Amerika'da yılda 100 milyar dolar harcanmaktadır. İngiltere'nin ise, şişmanlık tedavisi için yılda 45 milyon sterlin harcadığı bilinmektedir. Şişmanlık nasıl ortaya çıkar? Vücudumuza yerleştirilmiş metabolik programda, alınan enerji ile harcanan enerji arasında bir denge vardır. Bu denge alınan enerji tarafına kaydığında, şişmanlık ortaya çıkar. Aşırı yemek yemenin yanında, genetik ve metabolik yatkınlık da şişmanlığa sebep olmaktadır. Şişmanlığı başlatan ve sürdüren faktörler; genetik yatkınlık, harcanan enerjinin düşüklüğü, psikolojik sebepler, çevrenin durumu, hormonal ve metabolik farklılıklar olarak sayılabilir. Şişmanlığın gelişiminde; hareketsizlik, yağlı ve aşırı beslenme, yaşa uygun diyet alınamaması, alkol tüketimi, genetik yatkınlık önde gelen risk faktörleridir. Şişmanlığın ortaya çıkışı % 25-40 oranında irsidir. Şişmanların yaklaşık % 65'inin ya annesi veya babası veyahut her ikisi birden şişmandır. İki şişman insanın çocuklarının şişman olma riski % 65'tir. Tek yumurta ikizleri şişmanlık açısından birbirine benzer özellikler taşır. Hareketsiz hayat tarzı, şişmanlık illetini beraberinde getirmektedir. Ekonomik büyüme, şehirleşme ve modern hayat, kişilere lezzetli, çeşitli, ucuz fakat yüksek enerjili diyet tercihleri sunmakta, buna karşılık fizikî aktiviteleri düşürmektedir. Ucuz, kolay erişilebilir, bol kalorili fast-food tarzı yiyecekler çocukluk çağından itibaren aşırı ve dengesiz beslenmeye ve kalorilerin yağ dokusunda birikmesine sebep olmaktadır. Yapılan araştırmalar çocukluk çağında şişman olanların yetişkin olduklarında şişman olarak hayatlarını sürdürdüklerini göstermektedir. Şişmanlık niçin önemli sağlık problemidir? Bozuk görüntü, şişmanlığın belki de en son üzerinde durulacak problemidir. Şişmanlığın sağlık problemi olmasının temelinde, ölüme sebebiyet veren koroner kalb hastalıklarına ve hipertansiyona yol açması vardır. Yüksek tansiyon (HT), Tip 2 şeker hastalığı (DM), hiperlipidemi (kandaki yağ seviyesinin artması), safra kesesi taşları ve bazı kanserler, şişmanlığın en önemli komplikasyonları olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında, Tip 2 diyabet ve hipertansiyon, şişman kişilerde 2,9 kat, hiperlipidemi ise 1,5 kat daha sık görülmektedir. Şişman erkeklerin 42 kat, şişman kadınların da 35 kat daha fazla şeker hastalığı riski taşıması, yine şeker hastası şişman kişilerin koroner ve diğer kalb hastalığına bağlı ölüm risklerinin % 75 gibi yüksek oranlarda olması, şişmanlık üzerinde daha dikkatli durmayı gerektirmektedir. Şişman mısınız? Vücut yağ oranı, erkekte ortalama % 15-20, kadında ise % 25-30'dur. Erkeklerde yağ miktarı toplam vücut ağırlığının % 25'ini, kadınlarda ise % 30'unu aşıyorsa şişmanlıktan bahsedilmelidir. Vücuttaki yağ yüzdesi, dokuların farklı elektrik iletkenliğine sahip olmaları esasına dayanan biyo-elektrik impedans metoduyla ölçülür. Ancak pratikliği ve vücuttaki yağ oranı ile pozitif münasebeti sebebiyle şişmanlığın teşhis ve takibinde Dünya Sağlık Teşkilâtı'nın tavsiye ettiği beden kitle indeksi (BKİ=ağırlık/boy2) kullanılmaktadır. Şişmanlığın sebep olduğu hastalıklara bağlı ölüm oranı, BKİ 27 kg/m2'nin üzerinde olduğunda artmaya başlar ve bu durum 30 kg/m2'nin üzerine çıktığında belirginleşir (Tablo-1). BKİ, vücut yağ miktarının genel bir göstergesidir ve yağ dağılımı hakkında bilgi vermez. Yağın gövdede toplandığı şişmanlık tipine "erkek tipi" (elma tipi); kalça, baldır, kollar ve bacaklarda toplandığı şişmanlık tipine de "kadın tipi (armut tipi) şişmanlık" adı verilmektedir. Yapılan araştırmalarda yağın gövdede, yani karın bölgesinde ve iç organlarda toplanmasının damar sertliği ve şeker hastalığı gibi komplikasyonlar için yüksek risk teşkil ettiği anlaşılmıştır. Bu sebeple riskin belirlenmesinde karındaki yağ dağılımını ölçen metotlar (bel çevresi, kalça çevresi ve bel/kalça oranı) daha değerlidir. Bel çevresi erkekte 94 santimetreden büyükse "risk", 102 santimetreden büyük ise, "yüksek risk"; kadında, 80 santimetreden büyük ise risk, 88 santimetreden büyük ise, "yüksek risk" belirleyicisidir. Bel/kalça oranı, erkekte l'den, kadında ise 0,8'den büyükse (normali 0,7-0, şişmanlığa bağlı komplikasyon riski vardır şeklinde yorumlanır. Dünyada 5 yaşın altındaki yaklaşık 22 milyon çocuk fazla kiloludur. ABD'de 6-11 yaşları arasındaki çocuklarda obezite sıklığı, 1963-1965 yılları arasında % 5 iken, 1988-1991 yılları arasında % 11'e ulaşmıştır. 12-17 yaşları arasındaki çocuklarda obezite sıklığı, 1966-1970 ile 1988-1991 arasında, erkeklerde % 5'ten % 13'e, kızlarda ise % 5'ten % 9'a yükselmiştir. Ülkemizde durum nedir? 1970'lerde çocukluk çağındaki şişmanlık bir problem olarak görülmüyordu. Ancak 2002 yılında yapılan okul taramalarında, kız çocuklarında % 20, erkek çocuklarında ise % 25'in üzerinde şişman öğrencilere rastlanması ve her geçen gün artarak bu oranın % 30'lara yükselmesi şişmanlığın çok ciddi bir sağlık problemi olduğunu göstermektedir. Zira çocukluk çağında (4-6 yaş) şişman olanların, yetişkinlikte de şişmanlık riski çok yüksektir. Çocuklarda şişmanlığın % 5'i hormonal, genetik faktörlere bağlı iken, % 95'i aşırı yeme, az hareket, enerjinin harcanamaması gibi paranın ve teknolojinin getirdiği hareketsiz hayat tarzına bağlıdır. Ülkemizde yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre; şişmanlık sıklığı kadınlarda % 30, erkeklerde ise % 10'dur. 2000'li yıllarda ise bu sıklık, % 22,3-34 olarak (kadınlarda % 29,9-42, erkeklerde % 12,9-25) bulunmuştur. Bu araştırmaya göre toplumun yaklaşık % 25'inin şişman, % 25'inin fazla kilolu, % 25'inin normal kilolu, fakat genetik olarak şişmanlığa eğilimli olduğu kabul edilmektedir. Şişmanlığın tedavisi Dünya Sağlık Teşkilatı'nın 2000 Yılı Raporu'nda, şişmanlığın hayat tarzı değişiklikleriyle önlenebilir bir hastalık olduğu, şişmanlığın önlenmesi için sağlıklı beslenme ve egzersiz gerektiği, tedavide (kalıcı kilo kaybı) hedefin uzun sürede ve orta derecede kilo vermekle (6 ayda toplam kilonun % 5-15'ini verme) sağlanabileceği açıklanmaktadır. Diğer yandan obez kişiler üzerinde sosyal baskı oluşturarak onları kilo vermeye teşvik etmek de mühimdir. Buna rağmen yeterli derecede kilo vermek son derece zordur ve başarısızlıklar, gerek hastalarda ve gerekse hekimlerde hayal kırıklığına yol açmaktadır. Atalarımız: "Can boğazdan gelir." demişler; fakat şu da unutulmamalı ki, can aynı zamanda boğazdan çıkar. Anlaşılıyor ki, obeziteye daha tesirli yaklaşım stratejileri geliştirmek gerekmektedir. Hastalara yardımcı olabilmek için obezite gelişimindeki sebepleri ve mekanizmaları anlamak son derece önemlidir. Bir yandan esaslı korunma tedbirleri alınırken, diğer yandan da, erken, tam ve doğru tedavi usûllerinin uygulanması için gayret gösterilmeli ve komplikasyonların azaltılmasına çalışılmalıdır. Tedavi esnasında şişmanlar, zaman zaman ilgisizlik, hor görülme veya aşağılanma ile karşılaşabilmektedirler. Bu da o kişilerde motivasyon kaybına yol açmakta, kısa süreli kilo alıp vermelerle şişmanlıktan kurtulamamaktadırlar. Ayrıca piyasada tıbbî yönden birçoğu kabul edilmeyen çeşitli zayıflama diyetleri ve metotları vardır. Şişmanladıktan sonra teşhis ve tedavi hem zor ve hem de pahalı olduğundan, normal ağırlıkta olan kişilerin kilo artışından korunması son derece önemlidir. Obezite gelişiminde genetik ve çevre faktörleri birlikte rol oynadığından, risk faktörlerinden mutlak surette kaçınmak gerekmektedir. Öncelikle kalorisi ve yağ oranı fazla besinlerin alımı azaltılmalı, fizikî aktivite artırılmalıdır. Bol yağ, karbohidrat ve kalori içeren gıdalar yerine, vitamin ve lif bakımından zengin, yağca fakir sebze ve meyvelerin yenmesi, bol şekerli içecekler ve alkolden kaçınılması ve bol su içilmesi tavsiye edilmelidir. Akdeniz, daha doğrusu Ege tipi diyet teşvik edilmelidir. Bu diyet tipinde, yağsız kırmızı et ayda birkaç porsiyon; tatlılar, tavuk eti, balık ve yumurta haftada birkaç porsiyon; zeytin, zeytin yağı, peynir, yoğurt ve diğer süt ürünleri, meyve ve sebzeler, baklagiller, mercimek ve diğer tahıllar, ekmek, un ürünleri, mısır, patates, bulgur ve makarnalar günde birkaç porsiyon tüketilmektedir. Yapılan araştırmalar toplam vücut kilosunda % 1'lik bir azalmanın, vücut yağ kitlesinde % 2 azalmaya karşılık geldiğini ve toplam 5-7 kiloluk bir kilo kaybının ise şişmanlığa bağlı ölümlerde % 20'lik bir azalmaya sebep olduğunu göstermektedir. Şişmanlık riski altındaki çocuklar, mümkünse okula yürüyerek gitmeli, çocuklara okullarda oyun ve jimnastik sahaları temin edilmelidir. Fast-food türü yemek, kola ve gazoz içilmesi, kraker, cips ve bisküvi gibi gıdaların tüketilmesi azaltılmalıdır. Çocuğa acıktığı zaman yemesi, yavaş yemesi ve gıdaları iyi çiğnemesi, aile ile birlikte yemek yemesi, televizyon seyretme süresinin günde 2 saatten az olması gerektiği anlatılmalıdır. Sabahları düzenli olarak sağlıklı kahvaltı yapılmalıdır. Buzdolabına daha çok yağca fakir gıdalar, meyve ve sebzeler konmalı; kola, çikolata, tatlı ve diğer şekerli gıdalar konmamalıdır. Ayrıca anne sütü ile beslenen bebeklerde, şişmanlığın % 15-25 oranında azaldığı hatırdan çıkarılmamalıdır. Anne ve babanın bu hususta çocuğuna güzel bir model olması gerekir. Çünkü çocuk daha çok anne ve babasını taklit eder. Şişmanlığın tedavisinde kullanılan yaklaşımlar, eğitim, beslenme tedavisi, davranış değişikliği tedavisi, fizikî aktivitenin artırılması (egzersiz), ilâç tedavisi ve cerrahî tedavi başlıkları altında özetlenmektedir. Şişmanlıktan korunmak için, şişmanlık probleminin sadece ferdî gayretlere bırakılmaması gerekir. Şişmanlığın toplum, hükümet, medya, gıda endüstrisi ve sağlık personelinin birlikte yürüteceği çalışmalarla ve kişilerin ömür boyu sürdürecekleri tedaviyle önleneceği unutulmamalıdır. Kuşkusuz bu hedefe ulaşmada en mühim unsurlar, toplumun şuurlandırılması ve her yaş seviyesine uygun eğitim programlarının yerleştirilmesidir. İbn-i Sina'nın şu sözleri, konuyu çok iyi özetlemektedir: "Tıp ilmini iki satırda topluyorum. Sözün güzelliği kısalığındadır. Yediğin vakit az ye. Yedikten sonra da dört-beş saat yeme. Şifa hazımdadır; yani, kolayca hazmedeceğin miktarda ye. Nefse ve mideye en ağır ve yorucu hal, yemek üstüne tekrar yemektir." (Arkadaşlar yazı bir bilimsel dergiden alıntıdır.)
